Call Us:
6646341153
18008880513
Inicio
Servicios
Bariatría
Cirugía Plástica
Urología
Dental
Nosotros
Historia
Casa de Recuperación
Nuestro Equipo
Blog Esp
FAQ Videos
Testimonios
Vídeos
Testimonios Bariatría
Testimonios Dental
Antes y después
Antes y después Bariatría
Antes y después Cirugía Plástica
Antes y después Dental
Hacer pago
Contacto
APLICACIÓN
1
General
2
Detalles de Salud
3
Historial Médico
4
Historial Quirúrgico
5
Salud General
6
Referencias
¿Ha recibido algún tratamiento con nosotros anteriormente?
*
Si
No
Nombre
*
Apellido
*
Género Biológico
*
Selecciona uno
Femenino
Masculino
Fecha de Nacimiento
*
Día
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Mes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Año
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Edad
*
Teléfono 1
*
Teléfono 2
Correo Electrónico
*
Dirección
Código Postal
Ciudad
Estado
*
País
*
Servicio
*
Servicio
Urología
Cirugía Plástica
Cirugía Bariátrica
Dental
Procedimiento
*
Procedimiento *
Tratamiento para disfunción eréctil
Vaporización
Vaso Anostomosis
Procedimiento
*
Procedimiento *
Cirugia incontinencia urinaria
Procedimiento
*
Procedimiento *
Lipoescultura
Aumento de busto
Levantamiento de busto
Abdominoplastia (Lipectomía)
Levantamiento de Glúteo
Estiramiento Facial (Ritidectomía)
Blefaroplastía
Braquioplastía
Rinoplastía
Cruroplastía
Botox
Ácido Hialurónico
Exfoliación Química
Mommy Makeover
Procedimiento
*
Procedimiento *
Manga Gástrica
Balón Gástrico
Cirugía de Revisión
Bypass Gástrico
Paquetes
*
Paquetes
Básico
Básico Plus
Premium
Premium Plus
Paquetes
*
Paquetes
Básico
Plus
Hidden
Para poder ofrecerle un presupuesto, necesitamos las siguientes fotografías de usted del cuello para abajo. Puede cubrir sus partes intimas con un sticker.
Frente
*
Drop files here or
Select files
Accepted file types: jpeg, jpg, gif, png, Max. file size: 500 MB, Max. files: 1.
Espalda
*
Drop files here or
Select files
Accepted file types: jpeg, jpg, gif, png, Max. file size: 500 MB, Max. files: 1.
Lateral izquierdo
*
Drop files here or
Select files
Accepted file types: jpeg, jpg, gif, png, Max. file size: 500 MB, Max. files: 1.
Lateral derecho
*
Drop files here or
Select files
Accepted file types: jpeg, jpg, gif, png, Max. file size: 500 MB, Max. files: 1.
Hidden
Para poder darte una cotización correcta, por favor, mándanos las siguientes fotos, para tener una mejor idea del servicio que requieres
Mostrando los dientes
*
Drop files here or
Select files
Accepted file types: jpg, jpeg, png, gif, Max. file size: 3 GB, Max. files: 4.
Boca abierta, dientes arriba
*
Drop files here or
Select files
Accepted file types: jpg, jpeg, png, gif, Max. file size: 3 GB, Max. files: 4.
Boca abierta, dientes abajo
*
Drop files here or
Select files
Accepted file types: jpg, jpeg, png, gif, Max. file size: 3 GB, Max. files: 4.
Mostrando dientes, boca abierta
*
Drop files here or
Select files
Accepted file types: jpg, jpeg, png, gif, Max. file size: 3 GB, Max. files: 4.
Hidden
Contacto de Emergencia
Nombre
*
Teléfono
*
*
Obligatorio
Seleccione el sistema de medición
*
Metrico ( kg - mtros )
Imperial ( lb - in )
Peso Máximo (kg)
*
Peso Actual (kg)
*
Altura (metros)
*
BMI
*
Peso Máximo (lb)
*
Peso Actual (lb)
*
Altura (ft)
*
BMI
*
¿Toma Medicamentos?
*
Si
No
List
*
Nombre del Medicamento
Razón
Dosis
Frecuencia
Tienes problemas de reflujo?
*
rara vez
ocasionalmente
frecuentemente
no
¿Ha tomado anticoagulantes?
*
Si
No
Explique la razón
*
¿Tiene Alergias?
Penicilina
*
Si
No
Drogas Sulfas
*
Si
No
Yodo
*
Si
No
Cinta
*
Si
No
Látex
*
Si
No
Aspirina
*
Si
No
Otra
Padece o padeció de...
Adicciones
*
Si
No
¿Cuál?
*
Altos niveles de Lípidos
*
Si
No
Fecha de diagnóstico
*
Tratamiento
*
Artritis
*
Si
No
Fecha de diagnóstico
*
Tratamiento
*
Cáncer
*
Si
No
Fecha de diagnóstico
*
Tratamiento
*
Colesterol y Triglicéridos
*
Si
No
Fecha de diagnóstico
*
Tratamiento
*
Derrame Cerebral
*
Si
No
Fecha de diagnóstico
*
Tratamiento
*
Diabetes
*
Si
No
Fecha de diagnóstico
*
Tratamiento
*
Enfermedad de Arteria Coronaria
*
Si
No
Fecha de diagnóstico
*
Tratamiento
*
Enfermedad Hepática
*
Si
No
Fecha de diagnóstico
*
Tratamiento
*
Enfermedad Pulmonar
*
Si
No
Fecha de diagnóstico
*
Tratamiento
*
Enfermedad Renal
*
Si
No
Fecha de diagnóstico
*
Tratamiento
*
Enfermedad de la Tiroides
*
Si
No
Fecha de diagnóstico
*
Tratamiento
*
Hipertensión
*
Si
No
Fecha de diagnóstico
*
Tratamiento
*
¿Tiene alguna otra enfermedad?
*
Si
No
Otras Enfermedades
*
¿Cuál?*
Año de diagnóstico*
Tratamiento*
Historial Ginecologico
Día de su último periódo menstrual
*
Día
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Mes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Año
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Su sangrado fue:
*
Normal
Ligero
Abundante
Irregular
¿Ha estado embarazada?
*
Si
No
Cuantas veces
Número de cesáreas
¿Usa métodos anticonceptivos?
*
Si
No
Metodos anticonceptivos
Método usado actualmente
Tiempo que lleva usandolo
¿Usa o ha usado hormonas?
*
Si
No
Hormonas
Qué tipo
Tiempo que lleva usandolo
¿Está embarazada o podría haber la posibilidad que lo esté?
*
Si
No
¿Ha tenido alguna cirugía anteriormente?
*
Si
No
Cirugías Anteriores
*
¿Cuál?*
¿Qué edad tenía?*
Año en que se realizó*
¿Complicaciones?
¿Alguna vez ha tenido una cirugía bariátrica?
*
Si
No
Cirugías Anteriores
*
¿Cuál?*
¿Qué edad tenía?*
Año en que se realizó*
¿Complicaciones?
¿Alguna vez tuvo problemas con un anestésico?
*
Si
No
Describa las complicaciones
*
¿Alguna vez le hicieron una cirugía bariátrica?
*
Si
No
Cirugias Bariátricas
*
Tipo de Cirugía*
Año en que se realizó*
¿Alguna vez le hicieron una cirugía plástica?
*
Si
No
Cirugias Plásticas
*
Tipo de Cirugía*
Año en que se realizó*
¿Alguna vez le hicieron una cirugía de próstata?
*
Si
No
Cirugias de próstata
*
Tipo de Cirugía*
Año en que se realizó*
¿Alguna vez le hicieron una cirugía de pélvica?
*
Si
No
Cirugias de pélvica
*
Tipo de Cirugía*
Año en que se realizó*
¿Hace cuanto se realizó esta cirugía (vasectomía)?
Especifique Año
*
Especifique donde se la realizó
*
¿Hubo complicaciones en esta cirugía (vasectomía)?
*
Si
No
Especifique
*
¿Sufre alguna molestia o dolor en sus testículos?
*
Si
No
Especifique desde cuando
*
¿Se ha realizado alguna operación testicular aparte de la vasectomía?
*
Si
No
Operaciones testiculares
*
Especifique año*
¿Hubo complicaciones?*
Actualmente...
¿Fuma cigarro?
*
Si
No
Cantidad al día
Tiempo fumando
¿Ha dejado de fumar?
*
Si
No
¿Por cuánto tiempo?
¿Bebe alcohol?
*
Si
No
¿Con qué frecuencia bebe alcohol?
*
¿Usa drogas recreativas?
*
Si
No
¿Con qué frecuencia las usa?
*
¿Ha usado drogas vía intravenosa?
*
Si
No
¿Se cansa fácilmente?
*
Si
No
¿Tiene dificultades para respirar?
*
Si
No
¿Tiene asma?
*
Si
No
¿Usa CPAP o BiPAP para dormir?
*
Si
No
¿Hace ejercicio?
*
Si
No
Ejercicios
*
Ejercicio que realiza
¿Desde cuándo?
¿Qué tan seguido?
Tiempo que le dedica
Horas que duerme por la noche
*
¿Toma pastillas para dormir?
*
Si
No
¿Sufre de ansiedad/depresión?
*
Si
No
¿Toma pastillas para la ansiedad/depresión?
*
Si
No
¿Se siente bajo estrés?
*
Si
No
¿Tiene erecciones por la mañana?
*
Si
No
Cantidad (por semana)
¿Tiene problemas para lograr erecciones?
*
Si
No
¿Desde cuándo?
Describa su problema
¿Tiene problemas para mantener una erección?
*
Si
No
¿Toma viagra o algún medicamento para D.E.?
*
Si
No
¿Desde cuándo?
*
¿Cómo le han funcionado?
*
¿Qué tan seguido?
*
¿Cómo las toma?
*
¿Toma algún remedio natural para D.E.?
*
Si
No
¿Qué tipo?
*
¿Cómo le han funcionado?
*
¿Dónde las consigue?
*
¿Se ha inyectado medicamento para D.E.?
*
Si
No
¿Cuántas veces?
*
¿Cómo le han funcionado?
*
¿Ha tenido alguna erección más de 6 horas?
*
Si
No
¿Hace cuánto?
*
¿Cómo se resolvió?
*
¿Recibió atención médica?
*
¿Padece curvatura peneana?
*
Si
No
¿Qué tan intensa?
*
¿En qué dirección?
*
¿Causa dolor?
*
¿Impide el coito?
*
¿Se ha inyectado PRP para la D.E.?
*
Si
No
¿Ha recibido tratamiento de células madre para D.E.?
*
Si
No
¿Ha recibido terapia de regenarción vascular con terapia de ondas de baja intensidad para D.E.?
*
Si
No
¿Ha habido cáncer de próstata en su familia?
*
Si
No
¿Se ha hecho el análisis PSA alguna vez?
*
Si
No
¿Cuándo?
*
¿Cuál fue el resultado?
*
¿Se ha hecho alguna biopsia de próstata alguna vez?
*
Si
No
¿Cuándo?
*
¿Dónde?
*
¿Cuál fue el resultado?
*
¿Se levanta por las noches a orinar?
*
Si
No
¿Cuántas veces?
*
¿Gotea/derrama después de orinar?
*
Si
No
¿Orina frecuentemente?(Cada 2 horas o menos)
*
Si
No
¿Toma mucho tiempo para que salga la orina?
*
Si
No
Al orinar...
¿El chorro pausa frecuentemente?
*
Si
No
¿El chorro es delgado?
*
Si
No
¿El chorro es débil?
*
Si
No
¿Puja?
*
Si
No
¿Ha sangrado?
*
Si
No
¿Ha tenido que usar catéter urinario?
*
Si
No
¿Por cuánto tiempo?
*
¿Alguna vez tuvo alguna infección urinaria?
*
Si
No
¿Qué antibiótico(s) tomó?
*
¿Padece incontinencia urinaria?
*
Si
No
¿Desde cuándo?
*
¿Toma medicamentos para la obstrucción de la próstata o BPH (Hipertrofia Benigna de Próstata)?
*
Si
No
¿Qué tipo?
*
¿Desde cuándo?
*
¿Toma viagra o algún medicamento para D.E.?
*
Si
No
¿Desde cuándo?
*
¿Le han funcionado?
*
¿Qué tan seguido?
*
¿Cómo las toma?
*
¿Cómo supo de nosotros?
Referencias
*
Google
Facebook
Youtube / Vimeo
Twitter
Web Forums
Instagram
Radio
Email
Referencia de Amigo
Otro
Nombre
*
Especificar
*
Código Promocional
Ingrese si tiene un código promocional
*
Al enviar este formulario, valido que la información proporcionada a "Centro Quirúrgico J.L. Prado" es real y no ha sido alterada en ninguna forma ya que eso podría en riesgo mi salud
CAPTCHA
