Formato de Aplicación | Centro Quirúrgico J.L. Prado

¿Ha recibido algún tratamiento con nosotros anteriormente?*
- Si
- No
Nombre*
Apellido*
Género Biológico*
Fecha de Nacimiento*
Edad*
Teléfono 1*
Teléfono 2
Correo Electrónico*
Dirección
Código Postal
Ciudad
Estado*
País*
Servicio*
Procedimiento*
Procedimiento*
Procedimiento*
Procedimiento*
Paquetes*
Paquetes*
Para poder ofrecerle un presupuesto, necesitamos las siguientes fotografías de usted del cuello para abajo. Puede cubrir sus partes intimas con un sticker.
Frente*
Drop files here or

Accepted file types: jpeg, jpg, gif, png.
Espalda*
Drop files here or

Accepted file types: jpeg, jpg, gif, png.
Lateral izquierdo*
Drop files here or

Accepted file types: jpeg, jpg, gif, png.
Lateral derecho*
Drop files here or

Accepted file types: jpeg, jpg, gif, png.
Para poder darte una cotización correcta, por favor, mándanos las siguientes fotos, para tener una mejor idea del servicio que requieres
Mostrando los dientes*
Drop files here or

Accepted file types: jpg, jpeg, png, gif.
Boca abierta, dientes arriba*
Drop files here or

Accepted file types: jpg, jpeg, png, gif.
Boca abierta, dientes abajo*
Drop files here or

Accepted file types: jpg, jpeg, png, gif.
Mostrando dientes, boca abierta*
Drop files here or

Accepted file types: jpg, jpeg, png, gif.
Contacto de Emergencia
Nombre*
Teléfono*
* Obligatorio

Seleccione el sistema de medición*
- Metrico ( kg - mtros )
- Imperial ( lb - in )
Peso Máximo (kg)*
Peso Actual (kg)*
Altura (metros)*
BMI*
Peso Máximo (lb)*
Peso Actual (lb)*
Altura (ft)*
BMI*
¿Toma Medicamentos?*
- Si
- No
List*
Nombre del Medicamento Razón Dosis Frecuencia
Tienes problemas de reflujo?*
- rara vez
- ocasionalmente
- frecuentemente
- no
¿Ha tomado anticoagulantes?*
- Si
- No
Explique la razón*
¿Tiene Alergias?
Penicilina*
- Si
- No
Drogas Sulfas*
- Si
- No
Yodo*
- Si
- No
Cinta*
- Si
- No
Látex*
- Si
- No
Aspirina*
- Si
- No
Otra

Padece o padeció de...
Adicciones*
- Si
- No
¿Cuál?*
Altos niveles de Lípidos*
- Si
- No
Fecha de diagnóstico*
Tratamiento*
Artritis*
- Si
- No
Fecha de diagnóstico*
Tratamiento*
Cáncer*
- Si
- No
Fecha de diagnóstico*
Tratamiento*
Colesterol y Triglicéridos*
- Si
- No
Fecha de diagnóstico*
Tratamiento*
Derrame Cerebral*
- Si
- No
Fecha de diagnóstico*
Tratamiento*
Diabetes*
- Si
- No
Fecha de diagnóstico*
Tratamiento*
Enfermedad de Arteria Coronaria*
- Si
- No
Fecha de diagnóstico*
Tratamiento*
Enfermedad Hepática*
- Si
- No
Fecha de diagnóstico*
Tratamiento*
Enfermedad Pulmonar*
- Si
- No
Fecha de diagnóstico*
Tratamiento*
Enfermedad Renal*
- Si
- No
Fecha de diagnóstico*
Tratamiento*
Enfermedad de la Tiroides*
- Si
- No
Fecha de diagnóstico*
Tratamiento*
Hipertensión*
- Si
- No
Fecha de diagnóstico*
Tratamiento*
¿Tiene alguna otra enfermedad?*
- Si
- No
Otras Enfermedades*
¿Cuál?* Año de diagnóstico* Tratamiento*
Historial Ginecologico
Día de su último periódo menstrual*
Su sangrado fue:*
- Normal
- Ligero
- Abundante
- Irregular
¿Ha estado embarazada?*
- Si
- No
Cuantas veces
Número de cesáreas
¿Usa métodos anticonceptivos?*
- Si
- No
Metodos anticonceptivos
Método usado actualmente Tiempo que lleva usandolo
¿Usa o ha usado hormonas?*
- Si
- No
Hormonas
Qué tipo Tiempo que lleva usandolo
¿Está embarazada o podría haber la posibilidad que lo esté?*
- Si
- No

¿Ha tenido alguna cirugía anteriormente?*
- Si
- No
Cirugías Anteriores*
¿Cuál?* ¿Qué edad tenía?* Año en que se realizó* ¿Complicaciones?
¿Alguna vez ha tenido una cirugía bariátrica?*
- Si
- No
Cirugías Anteriores*
¿Cuál?* ¿Qué edad tenía?* Año en que se realizó* ¿Complicaciones?
¿Alguna vez tuvo problemas con un anestésico?*
- Si
- No
Describa las complicaciones*
¿Alguna vez le hicieron una cirugía bariátrica?*
- Si
- No
Cirugias Bariátricas*
Tipo de Cirugía* Año en que se realizó*
¿Alguna vez le hicieron una cirugía plástica?*
- Si
- No
Cirugias Plásticas*
Tipo de Cirugía* Año en que se realizó*
¿Alguna vez le hicieron una cirugía de próstata?*
- Si
- No
Cirugias de próstata*
Tipo de Cirugía* Año en que se realizó*
¿Alguna vez le hicieron una cirugía de pélvica?*
- Si
- No
Cirugias de pélvica*
Tipo de Cirugía* Año en que se realizó*
¿Hace cuanto se realizó esta cirugía (vasectomía)?
Especifique Año*
Especifique donde se la realizó*
¿Hubo complicaciones en esta cirugía (vasectomía)?*
- Si
- No
Especifique*
¿Sufre alguna molestia o dolor en sus testículos?*
- Si
- No
Especifique desde cuando*
¿Se ha realizado alguna operación testicular aparte de la vasectomía?*
- Si
- No
Operaciones testiculares*
Especifique año* ¿Hubo complicaciones?*

Actualmente...
¿Fuma cigarro?*
- Si
- No
Cantidad al día
Tiempo fumando
¿Ha dejado de fumar?*
- Si
- No
¿Por cuánto tiempo?
¿Bebe alcohol?*
- Si
- No
¿Con qué frecuencia bebe alcohol?*
¿Usa drogas recreativas?*
- Si
- No
¿Con qué frecuencia las usa?*
¿Ha usado drogas vía intravenosa?*
- Si
- No
¿Se cansa fácilmente?*
- Si
- No
¿Tiene dificultades para respirar?*
- Si
- No
¿Tiene asma?*
- Si
- No
¿Usa CPAP o BiPAP para dormir?*
- Si
- No
¿Hace ejercicio?*
- Si
- No
Ejercicios*
Ejercicio que realiza ¿Desde cuándo? ¿Qué tan seguido? Tiempo que le dedica
Horas que duerme por la noche*
¿Toma pastillas para dormir?*
- Si
- No
¿Sufre de ansiedad/depresión?*
- Si
- No
¿Toma pastillas para la ansiedad/depresión?*
- Si
- No
¿Se siente bajo estrés?*
- Si
- No
¿Tiene erecciones por la mañana?*
- Si
- No
Cantidad (por semana)
¿Tiene problemas para lograr erecciones?*
- Si
- No
¿Desde cuándo?
Describa su problema
¿Tiene problemas para mantener una erección?*
- Si
- No
¿Toma viagra o algún medicamento para D.E.?*
- Si
- No
¿Desde cuándo?*
¿Cómo le han funcionado?*
¿Qué tan seguido?*
¿Cómo las toma?*
¿Toma algún remedio natural para D.E.?*
- Si
- No
¿Qué tipo?*
¿Cómo le han funcionado?*
¿Dónde las consigue?*
¿Se ha inyectado medicamento para D.E.?*
- Si
- No
¿Cuántas veces?*
¿Cómo le han funcionado?*
¿Ha tenido alguna erección más de 6 horas?*
- Si
- No
¿Hace cuánto?*
¿Cómo se resolvió?*
¿Recibió atención médica?*
¿Padece curvatura peneana?*
- Si
- No
¿Qué tan intensa?*
¿En qué dirección?*
¿Causa dolor?*
¿Impide el coito?*
¿Se ha inyectado PRP para la D.E.?*
- Si
- No
¿Ha recibido tratamiento de células madre para D.E.?*
- Si
- No
¿Ha recibido terapia de regenarción vascular con terapia de ondas de baja intensidad para D.E.?*
- Si
- No
¿Ha habido cáncer de próstata en su familia?*
- Si
- No
¿Se ha hecho el análisis PSA alguna vez?*
- Si
- No
¿Cuándo?*
¿Cuál fue el resultado?*
¿Se ha hecho alguna biopsia de próstata alguna vez?*
- Si
- No
¿Cuándo?*
¿Dónde?*
¿Cuál fue el resultado?*
¿Se levanta por las noches a orinar?*
- Si
- No
¿Cuántas veces?*
¿Gotea/derrama después de orinar?*
- Si
- No
¿Orina frecuentemente?(Cada 2 horas o menos)*
- Si
- No
¿Toma mucho tiempo para que salga la orina?*
- Si
- No
Al orinar...
¿El chorro pausa frecuentemente?*
- Si
- No
¿El chorro es delgado?*
- Si
- No
¿El chorro es débil?*
- Si
- No
¿Puja?*
- Si
- No
¿Ha sangrado?*
- Si
- No
¿Ha tenido que usar catéter urinario?*
- Si
- No
¿Por cuánto tiempo?*
¿Alguna vez tuvo alguna infección urinaria?*
- Si
- No
¿Qué antibiótico(s) tomó?*
¿Padece incontinencia urinaria?*
- Si
- No
¿Desde cuándo?*
¿Toma medicamentos para la obstrucción de la próstata o BPH (Hipertrofia Benigna de Próstata)?*
- Si
- No
¿Qué tipo?*
¿Desde cuándo?*
¿Toma viagra o algún medicamento para D.E.?*
- Si
- No
¿Desde cuándo?*
¿Le han funcionado?*
¿Qué tan seguido?*
¿Cómo las toma?*

Nombre del Medicamento	Razón	Dosis	Frecuencia

¿Cuál?*	Año de diagnóstico*	Tratamiento*

Método usado actualmente	Tiempo que lleva usandolo

Qué tipo	Tiempo que lleva usandolo

APLICACIÓN