Aplicación1 General2 Detalles de Salud3 Historial Médico4 Historial Quirúrgico5 Salud General6 Referencias ¿Ha recibido algún tratamiento con nosotros anteriormente?*SiNoNombre*Apellido*Género Biológico*Selecciona unoFemeninoMasculinoFecha de Nacimiento*Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mes123456789101112Año202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Edad*Teléfono 1*Teléfono 2Correo Electrónico* DirecciónCódigo PostalCiudadEstado*País*Servicio*ServicioUrologíaCirugía PlásticaCirugía BariátricaDentalProcedimiento*Procedimiento *Tratamiento para disfunción eréctilVaporizaciónVaso AnostomosisProcedimiento*Procedimiento *Cirugia incontinencia urinariaProcedimiento*Procedimiento *LipoesculturaAumento de bustoLevantamiento de bustoAbdominoplastia (Lipectomía)Levantamiento de GlúteoEstiramiento Facial (Ritidectomía)BlefaroplastíaBraquioplastíaRinoplastíaCruroplastíaBotoxÁcido HialurónicoExfoliación QuímicaMommy MakeoverProcedimiento*Procedimiento *Manga GástricaBalón GástricoCirugía de RevisiónBypass GástricoPaquetes*PaquetesBásicoBásico PlusPremiumPremium PlusPaquetes*PaquetesBásicoPlusPara poder ofrecerle un presupuesto, necesitamos las siguientes fotografías de usted del cuello para abajo. Puede cubrir sus partes intimas con un sticker.Frente* Drop files here or Accepted file types: jpeg, jpg, gif, png.Espalda* Drop files here or Accepted file types: jpeg, jpg, gif, png.Lateral izquierdo* Drop files here or Accepted file types: jpeg, jpg, gif, png.Lateral derecho* Drop files here or Accepted file types: jpeg, jpg, gif, png.Para poder darte una cotización correcta, por favor, mándanos las siguientes fotos, para tener una mejor idea del servicio que requieresMostrando los dientes* Drop files here or Accepted file types: jpg, jpeg, png, gif.Boca abierta, dientes arriba* Drop files here or Accepted file types: jpg, jpeg, png, gif.Boca abierta, dientes abajo* Drop files here or Accepted file types: jpg, jpeg, png, gif.Mostrando dientes, boca abierta* Drop files here or Accepted file types: jpg, jpeg, png, gif.Contacto de EmergenciaNombre*Teléfono** ObligatorioSeleccione el sistema de medición*Metrico ( kg - mtros )Imperial ( lb - in )Peso Máximo (kg)*Peso Actual (kg)*Altura (metros)*BMI*Peso Máximo (lb)*Peso Actual (lb)*Altura (ft)*BMI*¿Toma Medicamentos?*SiNoList*Nombre del MedicamentoRazónDosisFrecuencia Tienes problemas de reflujo?*rara vezocasionalmentefrecuentementeno¿Ha tomado anticoagulantes?*SiNoExplique la razón*¿Tiene Alergias?Penicilina*SiNoDrogas Sulfas*SiNoYodo*SiNoCinta*SiNoLátex*SiNoAspirina*SiNoOtraPadece o padeció de...Adicciones*SiNo¿Cuál?*Altos niveles de Lípidos*SiNoFecha de diagnóstico*Tratamiento*Artritis*SiNoFecha de diagnóstico*Tratamiento*Cáncer*SiNoFecha de diagnóstico*Tratamiento*Colesterol y Triglicéridos*SiNoFecha de diagnóstico*Tratamiento*Derrame Cerebral*SiNoFecha de diagnóstico*Tratamiento*Diabetes*SiNoFecha de diagnóstico*Tratamiento*Enfermedad de Arteria Coronaria*SiNoFecha de diagnóstico*Tratamiento*Enfermedad Hepática*SiNoFecha de diagnóstico*Tratamiento*Enfermedad Pulmonar*SiNoFecha de diagnóstico*Tratamiento*Enfermedad Renal*SiNoFecha de diagnóstico*Tratamiento*Enfermedad de la Tiroides*SiNoFecha de diagnóstico*Tratamiento*Hipertensión*SiNoFecha de diagnóstico*Tratamiento*¿Tiene alguna otra enfermedad?*SiNoOtras Enfermedades*¿Cuál?*Año de diagnóstico*Tratamiento* Historial GinecologicoDía de su último periódo menstrual*Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mes123456789101112Año202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Su sangrado fue:*NormalLigeroAbundanteIrregular¿Ha estado embarazada?*SiNoCuantas vecesNúmero de cesáreas¿Usa métodos anticonceptivos?*SiNoMetodos anticonceptivosMétodo usado actualmenteTiempo que lleva usandolo ¿Usa o ha usado hormonas?*SiNoHormonasQué tipoTiempo que lleva usandolo ¿Está embarazada o podría haber la posibilidad que lo esté?*SiNo¿Ha tenido alguna cirugía anteriormente?*SiNoCirugías Anteriores*¿Cuál?*¿Qué edad tenía?*Año en que se realizó*¿Complicaciones? ¿Alguna vez ha tenido una cirugía bariátrica?*SiNoCirugías Anteriores*¿Cuál?*¿Qué edad tenía?*Año en que se realizó*¿Complicaciones? ¿Alguna vez tuvo problemas con un anestésico?*SiNoDescriba las complicaciones*¿Alguna vez le hicieron una cirugía bariátrica?*SiNoCirugias Bariátricas*Tipo de Cirugía*Año en que se realizó* ¿Alguna vez le hicieron una cirugía plástica?*SiNoCirugias Plásticas*Tipo de Cirugía*Año en que se realizó* ¿Alguna vez le hicieron una cirugía de próstata?*SiNoCirugias de próstata*Tipo de Cirugía*Año en que se realizó* ¿Alguna vez le hicieron una cirugía de pélvica?*SiNoCirugias de pélvica*Tipo de Cirugía*Año en que se realizó* ¿Hace cuanto se realizó esta cirugía (vasectomía)?Especifique Año*Especifique donde se la realizó*¿Hubo complicaciones en esta cirugía (vasectomía)?*SiNoEspecifique*¿Sufre alguna molestia o dolor en sus testículos?*SiNoEspecifique desde cuando*¿Se ha realizado alguna operación testicular aparte de la vasectomía?*SiNoOperaciones testiculares*Especifique año*¿Hubo complicaciones?* Actualmente...¿Fuma cigarro?*SiNoCantidad al díaTiempo fumando¿Ha dejado de fumar?*SiNo¿Por cuánto tiempo?¿Bebe alcohol?*SiNo¿Con qué frecuencia bebe alcohol?*¿Usa drogas recreativas?*SiNo¿Con qué frecuencia las usa?*¿Ha usado drogas vía intravenosa?*SiNo¿Se cansa fácilmente?*SiNo¿Tiene dificultades para respirar?*SiNo¿Tiene asma?*SiNo¿Usa CPAP o BiPAP para dormir?*SiNo¿Hace ejercicio?*SiNoEjercicios*Ejercicio que realiza¿Desde cuándo?¿Qué tan seguido?Tiempo que le dedica Horas que duerme por la noche*¿Toma pastillas para dormir?*SiNo¿Sufre de ansiedad/depresión?*SiNo¿Toma pastillas para la ansiedad/depresión?*SiNo¿Se siente bajo estrés?*SiNo¿Tiene erecciones por la mañana?*SiNoCantidad (por semana)¿Tiene problemas para lograr erecciones?*SiNo¿Desde cuándo?Describa su problema¿Tiene problemas para mantener una erección?*SiNo¿Toma viagra o algún medicamento para D.E.?*SiNo¿Desde cuándo?*¿Cómo le han funcionado?*¿Qué tan seguido?*¿Cómo las toma?*¿Toma algún remedio natural para D.E.?*SiNo¿Qué tipo?*¿Cómo le han funcionado?*¿Dónde las consigue?*¿Se ha inyectado medicamento para D.E.?*SiNo¿Cuántas veces?*¿Cómo le han funcionado?*¿Ha tenido alguna erección más de 6 horas?*SiNo¿Hace cuánto?*¿Cómo se resolvió?*¿Recibió atención médica?*¿Padece curvatura peneana?*SiNo¿Qué tan intensa?*¿En qué dirección?*¿Causa dolor?*¿Impide el coito?*¿Se ha inyectado PRP para la D.E.?*SiNo¿Ha recibido tratamiento de células madre para D.E.?*SiNo¿Ha recibido terapia de regenarción vascular con terapia de ondas de baja intensidad para D.E.?*SiNo¿Ha habido cáncer de próstata en su familia?*SiNo¿Se ha hecho el análisis PSA alguna vez?*SiNo¿Cuándo?*¿Cuál fue el resultado?*¿Se ha hecho alguna biopsia de próstata alguna vez?*SiNo¿Cuándo?*¿Dónde?*¿Cuál fue el resultado?*¿Se levanta por las noches a orinar?*SiNo¿Cuántas veces?*¿Gotea/derrama después de orinar?*SiNo¿Orina frecuentemente?(Cada 2 horas o menos)*SiNo¿Toma mucho tiempo para que salga la orina?*SiNoAl orinar...¿El chorro pausa frecuentemente?*SiNo¿El chorro es delgado?*SiNo¿El chorro es débil?*SiNo¿Puja?*SiNo¿Ha sangrado?*SiNo¿Ha tenido que usar catéter urinario?*SiNo¿Por cuánto tiempo?*¿Alguna vez tuvo alguna infección urinaria?*SiNo¿Qué antibiótico(s) tomó?*¿Padece incontinencia urinaria?*SiNo¿Desde cuándo?*¿Toma medicamentos para la obstrucción de la próstata o BPH (Hipertrofia Benigna de Próstata)?*SiNo¿Qué tipo?*¿Desde cuándo?*¿Toma viagra o algún medicamento para D.E.?*SiNo¿Desde cuándo?*¿Le han funcionado?*¿Qué tan seguido?*¿Cómo las toma?*¿Cómo supo de nosotros?Referencias* Google Facebook Youtube / Vimeo Twitter Web Forums Instragram Radio Email Referencia de Amigo OtroNombre*Especificar** Al enviar este formulario, valido que la información proporcionada a "Centro Quirúrgico J.L. Prado" es real y no ha sido alterada en ninguna forma ya que eso podría en riesgo mi saludCAPTCHA
